van Dijk en van de Kar huisartsen is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoonnummer:
0182-516704
Telefoonnummer: 0182-516704
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Inschrijfformulier

Wij nemen alleen nieuwe patiënten aan uit het postcodegebied 2801 die nog geen huisarts in Gouda hebben. Nieuwe bewoners van de huizen Gouwestein, Gouwestaete en Binnenhof verzoeken we zich bij een andere huisarts in het postcodegebied aan te melden. Graag bieden we de oudere patiënt optimale zorg. Om deze blijvend te garanderen kunnen we helaas niet alle nieuwe oudere in alle huizen een plek bieden. 

Voor alle nieuwe patiënten geldt: het is belangrijk dat u zich bij uw vorige huisarts afmeldt, zodat deze op de hoogte is van uw vertrek naar onze praktijk. 

Let op: bij het invullen van dit formulier hoeft u niet de medische gegevens in te vullen. Deze krijgen wij door van uw vorige huisarts. Ook de begindatum van uw verzekering is voor ons niet relevant.

Vult u s.v.p. wel in of u akkoord gaat met het uitwisselen van uw medische gegevens met andere disciplines.

Informatie voor gemoedsbezwaarden:

We zijn bekend met het standpunt van gemoedsbezwaarden en respecteren dit. Echter als praktijk hebben we er voor gekozen om ook bij deze patiënten de tarieven te declareren die we bij al onze andere patiënten ook declareren. Mogelijk is dit officieel niet toegestaan, maar het zou ons zoveel extra administartie geven dat dit ten koste van de medische zorg zou gaan. Wij hopen dat u zich hierin kunt vinden; zo niet dan dient u een huisarts in Gouda te zoeken die hier wel aan meewerkt.
Mocht u hier nog vragen over hebben, stel ze gerust.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 0182-550125
 

van Dijk en van de Kar huisartsen

van Bergen IJzendoornpark 4
2801 AC Gouda
Telefoon:
0182-516704
Receptenlijn:
0182-516565
Fax:
0182-520030
Routebeschrijving >